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綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

欄目:綿陽社保新政策  作者:瑞方人力  時間:2018-05-18

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行整合,建立起適合于城鄉(xiāng)居民的一種統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。整合后實行“六個統(tǒng)一”

 1、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行整合,建立起適合于城鄉(xiāng)居民的一種統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。整合后實行“六個統(tǒng)一”:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金核算。

2、為什么要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度?

一是建立更加公平的基本醫(yī)療保險制度,進一步縮小和消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差別,提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇水平,使城鄉(xiāng)居民共享改革開放和經(jīng)濟發(fā)展的成果;

二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度并實行市級統(tǒng)籌,可擴大醫(yī)?;鹨?guī)模,增加基金抗風險能力、為進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇打下基礎;

三是擴大了定點醫(yī)療機構范圍,能更加方便參保居民就醫(yī),并通過覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)住院、門診、門診慢性病和門診特殊重癥疾病費用即時結算,進一步緩解看病難、報銷難。

3、哪些人員可以參加我市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險?

具有綿陽市戶籍的城鄉(xiāng)居民、在綿陽市長期居住的市外戶籍居民(包括在校學生和在園幼兒)、中斷職工醫(yī)保的人員、未享受職工醫(yī)保待遇的退休人員,均可以參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準是多少?

參保居民個人繳費標準根據(jù)國家規(guī)定和綿陽市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平等因素確定,每年由市人社行政管理部門會同財政部門公布。2018年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為180元/人·年。

5、哪些特殊群體參加居民醫(yī)保個人繳費部分政府給予補助?

省定建檔立卡貧困人員、特困人員供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、1-2級重度殘疾人員4個群體個人繳費部分由財政全額代繳;

低保對象和城鄉(xiāng)困難群眾2個群體個人繳費部分每年財政代繳不低于50元,個人繳費的差額部分由參保人員補足。

符合多項資助條件的困難群眾不得重復享受資助,按照就高不就低的原則享受其中一項。

6、學生參保在待遇方面有何照顧政策?

在冊學生、在園幼兒在校期間發(fā)生無責任意外事故的門診合規(guī)醫(yī)療費用,基金支付50%,年度每人最高支付限額為2000元,限當年使用。

7、參保居民能夠享受哪些醫(yī)保待遇?

住院醫(yī)療、符合計劃生育政策的住院醫(yī)療、門診慢性病和門診特殊重癥、普通

門診、大病保險賠付和國家、省市規(guī)定的其他待遇。

(1)住院待遇

起付線和報銷比例 定點醫(yī)療機構所在區(qū)域和等級
市內(nèi) 市外
社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 一級及無等級 二級 三級乙等 三級甲等 市外定點 非定點(急救、搶救費用)
起付線 150 300 500 600 700 1000 1200
報銷比例 88% 80% 73% 68% 60% 45% 40%

報銷金額=(住院總費用—自費部分—起付線—自付部分)×醫(yī)院報銷比例;

報銷封頂線即最高報銷額,為上年度我市城鄉(xiāng)居民年均可支配收入的6倍。

(2)生育待遇

參保人員符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實行限額報銷,順產(chǎn)報銷額度不超過800元、剖宮產(chǎn)報銷額度不超過1200元。

因分娩發(fā)生羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等6種嚴重并發(fā)癥的,其分娩和并發(fā)癥的醫(yī)療費用,按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策規(guī)定報銷。

(3)門診慢性病和門診特殊重癥疾病的報銷待遇

門診慢性病實行刷卡結算,門診慢性病住院統(tǒng)籌基金按70%支付,單病種每人每年不超過500元,兩種及以上每人每年不超過800元。

門診特殊重癥疾病按就診醫(yī)療機構級別參照住院標準支付,應在市內(nèi)二級甲等及以上醫(yī)院或腎病、腫瘤??漆t(yī)院就診,由住院統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用憑社??ㄋ⒖ńY算。在未實行聯(lián)網(wǎng)結算前個人全額墊付,后持相關資料到參保地醫(yī)保局報銷。

(4)普通門診待遇

一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本)報銷比例為100%,其他門診費用報銷比例為70%,門診統(tǒng)籌總額內(nèi)按就診人次支付,限額標準為每人每年120元。其中:一般診療費按年人均30元標準總額預算,其他門診費用按90元標準總額預算,全年包干,超支自理。門診統(tǒng)籌基金賬戶余額不結轉、不轉移、不繼承,家庭成員可共用。

(5)大病保險待遇

大病保險由居民醫(yī)保基金出資,個人不繳費。城鄉(xiāng)居民在一個自然年度內(nèi)住院費用在按基本醫(yī)療保險報銷后,單次或累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標準以上的部分,進行分段報銷,大病保險沒有最高支付限額。

8、門診慢性病和門診特殊重癥疾病有哪些?

門診慢性病病種為:原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥,結核病,1型和2型糖尿病,腦血管意外后遺癥,高血壓Ⅱ期以上(合并有心、腦、腎損害),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,慢性肺源性心臟病,帕金森病,銀屑病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,重型精神?。ㄒ跃穹至寻Y、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷的患者),慢性白血病(非放化療),各種惡性腫瘤(非放化療),慢性腎功能衰竭(非透析治療),心臟換瓣術后,心臟安置永久性起博器術后,風濕性心臟瓣膜病,類風濕關節(jié)炎,腎病綜合癥,癲癇,肝硬化失代償期(酒精性肝硬化不納入),強直性脊柱炎,系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。陨砻庖咝愿窝?,肝豆狀核變性,阿茲海默病。

門診特殊重癥疾病病種為:各種惡性腫瘤的放化療,慢性腎功能衰竭透析治療,肝、腎、骨髓移植術后的抗排異治療,血友病,重型再生障礙性貧血,地中海貧血,惡性組織細胞病,白血病,肌萎縮性側索硬化癥,骨髓增生異常綜合癥。

9、參保居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷?

①除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;

②因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫(yī)療費用;

③因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療的醫(yī)療費用;

④因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療的醫(yī)療費用;

⑤交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應當由第三方承擔醫(yī)療費賠付責任的部分;

⑥在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用;

⑦按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

10、參保登記和繳費時間的規(guī)定?

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度一次性繳費,每年9月1日至12月31日為下年度保費的集中繳費期(特殊情況可順延至次年2月底),參保居民應在集中繳費期內(nèi)足額繳費,所繳保險費不退還。

參保人員繳納保險費原則上通過社保卡實行銀行代扣和機構代繳,未申領到社??ǖ娜藛T可通過銀行轉賬、刷卡等方式繳費。參保人員也可向戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務中心申請繳費。社保局不向參保人員收取現(xiàn)金。

11、參保登記時須提供哪些證件和資料?

城鄉(xiāng)居民應以家庭為單位(含戶口簿上登記的全部家庭成員)在戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務中心辦理參保手續(xù),填寫《綿陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》。本市戶籍居民參保時應提供戶口簿、社??ɑ蛏矸葑C;市外戶籍的家庭成員參保:城鎮(zhèn)還需提供居住證,農(nóng)村還需提供村委會出具的長期居住證明。

外市戶籍學生,以學校為單位整體參保(本市戶籍在校學生和在園幼兒在戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)辦理參保),由學校負責統(tǒng)一辦理相關手續(xù);新生兒應在出生后90日內(nèi)在戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務中心辦理參保;中斷職工醫(yī)保的職工應在中斷之日起3個月內(nèi)前往戶籍地或居住地社保局辦理參保關系轉移。

12、參保后什么時候可以享受醫(yī)保待遇?

2018年3與1日前從未參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新參保人員,當年9月1日至12月31日期間繳納次年度保險費,從次年1月1日起享受相應待遇;當年1月1日至2月底繳納當年度保險費,從繳費到賬之日起享受相應待遇。新生兒自出生之日起90日內(nèi)參保的,自出生之日起享受相應待遇。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后中斷一年及以上繳費的參保人員,從繳費到賬之日起6個月后享受相應待遇。

中斷職工醫(yī)保的職工在中斷之日起3個月內(nèi)辦理職工醫(yī)保轉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)的,自職工醫(yī)保中斷次月1日起享受相應待遇。

13、哪些情況下繳費不能正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇?

上年度未參加居民醫(yī)保的,從繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應待遇;

中斷職工醫(yī)保在中斷繳費當月起超過3個月參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,從辦理轉移繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應待遇;

新生兒自出生之日起超過90日參加居民醫(yī)保的,當年9月1日至12月31日期間繳費的,從次年1月1日起享受相應待遇;當年1月1日至2月底繳費的,從繳費到賬之日起享受相應待遇。

14、報銷醫(yī)療費用需要哪些手續(xù)?

參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,應由參保人員個人承擔的部分,由參保居民與定點醫(yī)療機構直接結算。應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц兜牟糠?,市內(nèi)醫(yī)療機構由所屬醫(yī)保局結算;聯(lián)網(wǎng)結算的市外醫(yī)療機構由市醫(yī)保局結算后與縣區(qū)醫(yī)保局清算,未納入聯(lián)網(wǎng)結算的市外醫(yī)療機構由參保人員個人墊付后再與參保地醫(yī)保局結算。

15、騙取醫(yī)?;鸬姆珊蠊鞘裁??

全國人大常委會《關于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》和省人社廳、公安廳《關于切實做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》明確規(guī)定騙取 “養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金和其他社會保障待遇的,屬于刑法所規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。通俗的說,就是要按照詐騙罪依法追究刑事責任,涉案金額達到5000元以上的,移送公安部門。

十六、哪些情況屬于醫(yī)保欺詐行為?

參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的。

定點醫(yī)療機構及其工作人員隱瞞、編造病史,偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險基金的;虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險基金的;虛記費用、分解收費、重復收費、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務項目等騙取醫(yī)療保險基金的。

醫(yī)療保險屬于參保群眾的救命錢,騙取基金就是損害參保群眾的自身利益。廣大人民群眾發(fā)現(xiàn)騙取社?;鸬男袨?,應及時向醫(yī)保局和人社部門部門舉報,制止違法行為,保護自身權益。相關部門對投訴舉報人和行為嚴格保密,對積極主動提供證據(jù)協(xié)助查處欺詐行為的,視貢獻大小給予獎勵。