巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 意外傷害管理辦法根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定,結合我市實際情況,制定本辦法。

　　第一條

　　為加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍,嚴格管理意外傷害醫(yī)療費審核界定和報銷程序,規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕騙保欺保行為，有效防止非報銷范圍內(nèi)醫(yī)療保險基金的不合理支出，確保醫(yī)療保險基金安全運行，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定,結合我市實際情況,制定本辦法。

　　第二條

　　本辦法適用于在本市范圍內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱參保人)。

　　第三條

　　本辦法中所稱的意外傷害是指參保人在日常工作、生活中受到意外的、不可預見的原因對身體造成的非疾病性傷害。

　　第四條

　　參保人具有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：

　　(一)有隱瞞、欺詐行為的;

　　(二)醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;

　　(三)機動車道路交通事故;

　　(四)因違反治安管理等法律法規(guī)的違法行為導致意外傷害的;

　　(五)賠償責任應當由第三人承擔的;

　　(六)應當由工傷保險基金和公共衛(wèi)生承擔的;

　　(七)因打架斗毆、自傷、自殘、自殺等引發(fā)的意外傷害;

　　(八)在境外(含港、澳、臺)發(fā)生意外傷害的;

　　(九) 國家、省、市規(guī)定的其它不可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的意外傷害。

　　第五條

　　定點醫(yī)療機構、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構或委托協(xié)議商業(yè)保險公司負責意外傷害醫(yī)療費用的受理、復核、調查取證及結算工作，并做好意外傷害政策的解釋工作。

　　第六條

　　參保人發(fā)生責任保險范圍內(nèi)的意外傷害后，需按下列程序調查審核。審核未通過的，其醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　(一)報案：參保人員發(fā)生保險責任范圍內(nèi)意外傷害后，市內(nèi)由所住城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構在患者就診72小時內(nèi)向當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構電話進行報案。出險報案實行一事一報制度。參保人在市外、省外發(fā)生事故，由參保人或其代理人在7個工作日內(nèi)向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構報案，由經(jīng)辦機構安排現(xiàn)場查勘;

　　(二)經(jīng)辦機構在接到報案后，在24小時內(nèi)開展現(xiàn)場查勘，查清事實、確定保險責任;

　　(三)接診的定點醫(yī)院作為意外傷害調查的第一責任人，定點醫(yī)院臨床科室接診意外傷害病人時，應在病人首診病歷上，對受傷時間、地點、原因三因素作詳細記錄，并做好意外傷害接診登記記錄;

　　(四)意外傷害查勘及賠付由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。理賠從受理被保險人相關資料之日起30日內(nèi)完成審核結報，存有異議核實有一定難度的，可延長至60日內(nèi)審核結報(經(jīng)核定不屬于保險責任的除外);

　　(五)參保人員未按照要求時限辦理報案及報銷手續(xù)的，有效受理時限為自出院之日起6個月內(nèi)。因參保人員自身原因導致超出報銷期限6個月的按應報銷費用的50%進行賠付，追溯期為2年(自事故發(fā)生之日起)，超出2年的不予賠付;

　　(六)對符合意外傷害理賠的案件，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構需在接到報銷申請的15個工作日內(nèi)完成賠付，報銷金額通過銀行卡支付給被參保人，按月將報銷結果進行公示。如理賠資料不全，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構需在3個工作日內(nèi)一次性告知參保人員提供所需材料。全部或部分拒付費用時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構應做出書面解釋;

　　(七)在實際調查過程中，如需參保人提供相關證明材料的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構需在調查之日起3日內(nèi)將所需材料通知參保人，參保人在5個工作日內(nèi)提交如門診病歷、交通事故證明、目擊證人證明、公安部門或就讀學校證明等相關材料。如二次住院治療的，需提供首次就診住院病歷、結報材料等。

　　第七條

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構提供虛假信息騙取醫(yī)?；鸬?，對直接負責人和其他責任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　第八條

　　定點醫(yī)療機構在收治因意外傷害住院治療的參保病人時，應認真審核，嚴格把關，實事求是，不得開具與事實不符的假病歷和假證明。對徇私舞弊、弄虛作假一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實的，將拒付醫(yī)保費用，并按服務協(xié)議有關條款處理。對當事醫(yī)師，違規(guī)信息將記入醫(yī)生誠信管理系統(tǒng)，情節(jié)嚴重的，將取消定點醫(yī)療機構資格。

　　第九條

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害報銷目錄嚴格執(zhí)行巴彥淖爾市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍以及轉外就醫(yī)、異地就醫(yī)備案制度。

　　第十條

　　報銷方式與支付標準。發(fā)生意外傷害后，攜帶相關報銷資料至參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。參保人意外傷害報銷政策為住院可報費用扣除起付線1000元后按50%給予報銷，封頂線10萬元。

　　第十一條

　　本辦法自2017年1月1日期實施